【安全】オール落下事故、解析と対策

オール落下事故

解析と対策

1. オール落下事故の発生要因

先日、私に起きたオール落下事故には主として3つの発生要因がある。
以下に順を追って発生要因を示す。

第1. 物理的要因…オールを支えることができないオールラックの存在

第2. 人的要因1…第1要因のあるラックにオールを掛ける行為

第3. 人的要因2…作業中に落下するオールに当たる。

第4. 物理的要因1…落下の衝撃を大きくする保管高さ

2. 落下事故発生要因の説明

第1. 物理的要因1
艇庫内のスカルオールのラックに並んでスイープオール用ラックが並んでいる。

第2. 人的要因1
落下したスカルオールがスイープオールラックに掛けられていた。人がオールを掛けると言う人的要因。

第3. 人的要因2
漕艇準備でオールラック下で、オールの出し入れ作業をしていた。
事故は作業中に発生した。

第4 物理的要因2
オールラックが高い位置にあるので、衝突衝撃も大きい。

今回の事故は、この4つの要因が重なり合って生じた。
特に第1～第3の発生要因はいずれか一つが無ければ、事故は発生しなかった。

3. 事故発生要因の検証方法

事故発生要因として考えられている事項が事実であることを確かめなければならない。
この事故検証に当たっては、これらの全ての次項について検証する必要がある。

第１物理的要因を検証するためには、スカルオールとスイープオールの寸法とラックアームの間隔の計測が不可欠である。
計測して記録を残す。

スカルオールをスイープオールラックに掛ける
と落下する。片寄りし、スリーブ端面が
ラックアームに当たると。

第2人的要因1についてはクラブ員の意識調査を実施しなければならない。
スカルオールをスイープオールラックに掛けることから生じる落下の危険性をどれだけの人が熟知していたでしょうか？

多分、この直後、「スカルオールをスイープオールラックに掛けたんじゃない？」と仰る方が誰一人いらっしゃらなかったので、スカルオールをスイープオールラックに掛ける危険性を認識されている人はいなかったのではと考えられます。

私自身も薄々は感じてましたが、事故後にスカルオールをスイープオールラックに戻しているくらいです。


第3 人的要因2

作業中落下するオールで怪我をしたのだが、オールが落ちることをなぜ予測できなかったか？
また、作業自体に、落下を誘発してはいなかったか？
ラックに振動を与えるとか？

第4 物理的要因2

オールラックの高さが高い。ブレード端面が地上から1.5m程ある為、高所からのオール落下となるため、落下するオールによる衝撃も一段と大きくなる。

4.事故発生要因検証結果（推測）

第1物理的要因
スイープオールラックにスカルオールを掛ければ落下することは、計測すれば明らかであろう。
計測せずとも、落下したスカルオールをスイープオールラックに掛け、片寄すれば、寄せた方と反対側のカラーはラックアームから外れることは、明らかである。
事実、事故後、スカルオールが落下するラックからはスカルオールが下ろされている。


第２人的要因1
アンケートをすれば、誰もが危険性を予測せず、下にあるスカルオールをスイープオールラックに掛けていただろう。
オールが床にあれば、整理整頓、ラックに掛ける。この当たり前が不安全要因を作った。
少しでも、このラックがスカルオールには適さない。落下の危険性があるとの認識があれば、スカルオールは掛けられないか、掛けられていたら、下ろされるに違いない。

正直私もスカルオールをスイープオールラックに掛ければ、均等にカラーがアームに掛かる様にして。それは私だけではなかった。

5. 事故対策（案）

事故を再発しない為には事故要因の第1と第2を潰すことです。

事故の撲滅は第1要因を潰すことが最も正しい。
事故を再現させない対策としては、スカルオールラックとスイープオールラックの混在をなくすこと。
現在のスイープオールラックのアームの間隔を両側で12mm程詰めること。この数字の根拠は、外国の某社の縦型オールラックの間隔差（75-63）を参考とした。
実際に安定してスカルオールを掛けているラックはスイープオールラックにこの種の処置が既に施されている。

第2要因で事故の再現を防ぐことには限界がある。
そもそもスカルオールラックとスイープオールラックの目視での識別は、印、指示等が無ければ困難である。

事故直後はスカルオールをスイープオールラックに掛けてはいけない。と認識するが時間が経過すれば事故のことも忘れ去られ、人的要因は再現するでしょう。

5. まとめ

折角のオール落下事故の検証が実施されるとのこと。
ワイガヤするだけでは勿体ない。
事故には必ずシナリオがある。
事故のシナリオは被害者が一番考えられるし、考えなければならない。
私が事故に遭遇したこともある意味では幸いしたかも…
と言うことで叩き台として纏めました。
皆様のご検討、ご判断の参考になれば有難いです。

ご安全に！

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追伸

相模湖漕艇場職員様から回答　

** 様

相模湖のオールラックは貸スカルオールと木製のオールラック以外は基本スイープ設定になっています。スイープ設定のオールラックにスカルオールをかけるとギリギリカラーが引っかかる程度なので落ちます。スイープ設定のオールラックには別に幅を狭める金具を取り付けてスカルオール用にしていますがラックにホースを切ってはめるだけでも大丈夫です。寸法は測らないとわからないですがオールの幅プラス10ミリ前後ではないでしょうか。

相模湖漕艇場 職員殿